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常见的脑部恶性肿瘤简介
这是一篇为了普通人、一般群众，也就是「非专业的神经肿瘤科或基础研究学者」所写的文章。重点在尝试用浅显易懂的文字来介绍这个令人沮丧、无助且又充满了希望的疾病。全篇不强调统计数字及分子生物学及基因标靶等医学专有名词而使用非专业的文字来描述恶性脑瘤概念上的问题，让一般大众了解这个死亡率很高的癌症，不要畏惧而能战胜恶性脑瘤。恶性脑瘤是一个生长在脑部(即中枢神经系统)、结构复杂的、浸润型的(也就是像榕树根向四面八方延伸蔓延生长一般)，而且和正常的脑组织之间没有明确清楚的界限区分的；且内部组织肉肉汤汤水水，外观非常多样化的一个肿瘤。约占所有原发自于脑组织的肿瘤的一半、而且多半不是发生在青年人就是在中老年人。这种恶性肿瘤(脑瘤)绝大多数都生长在颅内腔，几乎或很少会转移到颅内腔以外的肝、肾、肺及消化系统等器官(这和其他的癌症大异其趣)。但有很高的比例，这种恶性肿瘤会沿着脑内的白质纤维而跑到同侧或另外一侧的脑组织中。因着胚胎发育来源的不同而分别有来自于星状细胞改变而来，也有自寡树突神经胶质瘤细胞而来，但进展到所谓第四级后(也就是医学专有名词上指的多型性神经胶质瘤；GBM)也没什么太大的差别，只是生长迅速、进展活跃，病人存活时期都不长。恶性脑瘤产生的原因目前在临床上仍无明确的病因，可能是好几个因素一起作用而引起。科学界认为由于化学、物理、或分子生物学中一些基因发生突变(genemutations)是主要原因，与一般癌症的起因完全相同。有一些少见之遗传性疾病病患，有较高恶性之脑瘤发生率。以流行病学来说，恶性脑瘤的发生率及死亡率不在十大癌症死因之内，且好发之机率比一些罕见疾病还要少，但死亡率却名列前茅。这表示虽然每年新病人不多(每万人口有多人)，但超过2/3皆往生。不论多努力治疗，其一年存活率也不到三分之一，而且发生残障、失能、甚至脑残、植物人之机会也很大。人类的脑部是一个分工精细且在功能上环环相扣、回回相连的脆弱组织，没有一块部位是多余的、不重要的、没有功能的，举例来说：只要运动区附近有了肿瘤生长，病人一定发生对侧肢体无力(瘫痪或偏瘫)；视觉区附近或脑下垂体附近长了肿瘤，就一定会影响到视力、视野；额部长了肿瘤就一定会影响到病患的脾气、个性及人格特质，这也就是藉由详实的神经学检查可以「定位」(localized)脑肿瘤所在地的原因。恶性脑瘤的症状依其在大脑内的位置及大小而定。且恶性脑瘤症状的产生与邻近脑组织受压迫的轻重严重度有关。因为颅骨腔为一坚硬的有限空间，当恶性脑瘤发生在颅腔内时，会因压迫脑组织或浸润脑组织而产生局部症状。大脑的恶性脑瘤依其生长的部位可能会造成肢体无力、视觉异常、偏瘫、抽搐等；而脑组织受到恶性脑瘤的刺激而产生不正常的放电则会发生癫痫症；另外脑下垂体或下视丘部位肿瘤可发生内分泌异常症状。因为恶性脑瘤及其周围的水肿会造成颅内压升高，导致恶心、呕吐、头痛等症状。小脑的恶性脑瘤易造成运动与平衡功能受损，导致运动失调或步态不稳。若恶性脑瘤影响到脑脊髓液的流通，则易造成水脑症。部份良性脑瘤因生长缓慢，早期往往没有症状，等肿瘤增大后才产生症状，但有些听神经瘤在肿瘤很小即有神经症状，如耳鸣或听力障碍等。脑瘤常发生的症状包括：头痛、恶心、呕吐、肢体无力或感觉障碍、内分泌异常症状(如泌乳症、尿崩症、月经失调、肢端肥大、库欣氏症候群等)、抽搐(癫痫)、视力障碍或眼球运动异常、耳鸣或听力障碍、意识、记忆力、说话能力障碍或人格变化或运动失调或步态不稳等等。可以说是?千奇百怪??无奇不有?。但精确的定位及诊断则需依赖放射影像学上之检查证据，比如计算机断层(CTscan)、磁振摄影(MRI)甚至核子医学上的正子摄影(PET)。其中主要是要检查看看脑部有没有因为长了脑瘤而造成脑水肿(Brainedema)或出血或因为长了肿瘤而影响到脑脊髓液流通所致的水脑(Hydrocephalus)，这个时候使用计算机断层这个工具去做检查，是又快又好；但若要研判脑瘤本身的问题，则非磁振摄影(MRI)不行(其中也包含了MRA、MRV、MRS、fMRI、DTI、DWI、ADC等等)，甚至还要加打显影剂才可以看得更清楚。若需了解恶性脑瘤内部代谢上的问题，有时尚需做正子摄影才够。恶性脑瘤治疗方式的决定非常复杂，取决于许多不同的因素，包括恶性肿瘤之病人年纪、身体状况、病理型态、位置、大小等等。治疗之方法及顺序亦因小孩及大人有所不同，应依各人不同之需求设计治疗计划。脑瘤的治疗方法包括手术切除、放射治疗及化学治疗，视病人的情况，需经多科专家之讨论，以决定治疗方式。参与治疗的专家包含神经外科、放射诊断、放射肿瘤、内科肿瘤等专科医师，病人也有可能需要复健治疗或内分泌治疗。还有护理师、营养师和社工人员也常需参与照护。现在影像医学进步神速，甚至在手术前也可以做3D立体定位或导航之设定，不但可以在三度空间中精密的刻画出脑瘤之位置(包含形状、直径、体积大小及精确的位置)，若在加上导航定位系统则更可以在手术中(脑瘤的手术在概念上一定是微创的，且必需使用专用的手术用显微镜)，在放大10至20倍的影像下切除脑肿瘤。也就是说，现代的脑瘤手术切除过程中必须在手术前建立好精确的3D导航设定，再配合一些特殊设计的工具(比如手术用显微镜及一些手术工具及器械)，才能在较安全的情况下进行该项高难度、高风险之手术。甚至在手术过程中还会应用上一种特殊的荧光染剂(先经过静脉注射后，再透过手术用显微镜的特殊模块，在特定波长的紫外线照射下，恶性肿瘤的组织可以放出朱红色的荧光)，这样就可以把残存的恶性脑瘤组织及细胞做更彻底的清除。现今显微镜的器械及切除肿瘤之工具皆日新月异，所以在廿一世纪的现在，「脑瘤切除」这项高危险、高难度的手术，已较过去十几年进步许多，而且手术及麻醉的风险亦降低了。在接受治疗时，部分病人可能需接受类固醇或其他降脑压药物治疗水肿，或抗癫痫药物以控制癫痫发作甚至低体温治疗。若水脑情形出现，必要时可进行脑脊髓液引流术，以一条细管连接脑室，将过多的脑脊髓液引流到腹腔或体外。以现今恶性肿瘤之治疗方法，手术(开刀)仍是占有首席之地。有些手术指的是开颅术(也就是将头颅骨锯开，再切除脑瘤)，也有以钻颅术(在头颅骨上钻一个小洞，再以细针等精细工具取出具代表性之脑瘤标本)。正确而有代表性的脑瘤标本在中枢神经系统中所生长的脑瘤，在治疗方向上非常重要，甚至可以说是最关键的一项指标。受过专业训练的神经病理学家就依据这些珍贵的标本来做病理诊断，包括一般染色、免疫染色、分子生物学中之各种分子标靶，甚至基因的微阵列分析等，务必找到最正确的分类及分子特色做为后续化疗、放射治疗等治疗之基础。在中枢神经系统肿瘤中，可以说没有正确的病理诊断就没有正确的治疗，甚至无法判断预后，这点非常重要。而取得的标本是否正确而具代表性，则是神经外科专科医师无可规避的重大责任。如果所采样的标本位置不正确，则绝对是个悲剧。在建立了正确的诊断后，则须依病理结果进行化疗及放疗，目前国际上有实証医学证据的资料，可以用在恶性脑瘤化疗上的药物只有三个，一个是BCNU贴片(是在脑瘤手术后直接贴在肿瘤空腔内之贴片)，一个是替莫唑胺口服药(Temazolomide)，另一个是贝伐单抗(Bevacitzumab;Avastin)这些药物的使用已经大幅提高了恶性脑瘤的总存活率(overallsurvivalrate)及复发率(progressionfreesurvivalrate)，但是这些药物的使用方式及剂量则必须由专业的神经肿瘤专科医师来执行，否则会未蒙其利而先受其害。放射治疗也是一项治疗恶性脑瘤的利器，目前以使用IMRT技术的高能量射线、线性加速器来照射恶性脑瘤本身及其浸润区为主流，立体定位放射手术(包括计算机刀及伽马刀)则因为恶性脑瘤之界线不明显(因为属于浸润性之病灶)，无法明确标示出正常脑组织及恶性脑瘤组织之界线而在使用上有其限制。而以服用化学药物之同时，再加上放射治疗(即所谓的CCRT方式)已成为恶性肿瘤治疗之标准(Guideline)。至于何时须使用CCRT或单独使用杀死恶性脑瘤细胞之替莫唑胺(Temozolomide)或单独使用抑制恶性肿瘤细胞生长之贝伐单抗(Bevacitzumab)则需由专业的神经肿瘤医师加以判断，但不论采用何种方式，其总存活时间及疾病不复发时间皆已较10年前大幅提升，所以接受正规的治疗方式对于恶性脑瘤之控制及治疗都是大有帮助的。近年美国FDA通过了一项以电磁场方式让恶性脑瘤细胞无法复制、分裂、增生而被消灭之装置(TTF)，目前也已逐步进入到临床上使用。另外有所谓的免疫疗法、基因治疗也都在国内外学者的努力下逐步发展，相信在可预见的未来，恶性脑瘤的治疗必将达到一个新的境界。任何的癌症在治疗上都有一个铁律，就是「早期发现，早期治疗」，在恶性脑瘤之诊断亦如是，但是困难许多，因为藉着临床症状及神经学检查，要及早发现恶性脑瘤极为不易，多半需依赖影像学检查。但在临床实务上，包括计算机断层及磁振摄影之检查也不是非常方便及迅速，所以必须依赖有经验之神经科、神经外科，甚至精神科专科医师做专业判断，才不会杞人忧天或耽误病情。脑瘤不论是良性或恶性，经手术、放射或化学药物治疗后，病患均需要定期追踪检查，以确定恶性脑瘤有没有局部复发或是在脑内其他地方再复发之可能性。一般而言，病患在治疗后前三个月，应至少每月门诊追踪一次，并在这三个月期间内，安排影像或必要之检查，以确立治疗的预后效果，或此期间需开始接受积极的复健治疗，以免延误康复。部分病患如需服用抗癫痫药物，更需定期每月门诊追踪。在治疗三个月后，视脑瘤的种类不同与病患神经症状的表现，医师会设定追踪时间，通常在稳定情况之下可两个月回诊一次，直到一年时间，此期间医师也会安排影像或必要之检查。在治疗期满一年后，病患如情况稳定下，可三到四个月回诊一次，每半年再安排影像或必要之检查等。如此，在两年后，可视病患脑瘤性质、临床表现，把追踪间隔延长至五到六个月，直到最少五年追踪期为止。影响恶性脑瘤经治疗后的预后效果的因素甚多，包括恶性脑瘤的病理性质、恶性程度、生长位置、肿瘤大小、治疗方法等均有关系，建议病患应与其主治医师详细讨论请教。切莫惊慌失措，或在病急乱投医下而耽误了病情。
